嵩县人民政府办公室关于印发就诊管理办法(试行)的通知
来源:信息中心 时间:2020-02-14

  嵩政办〔2020〕3号

  各乡镇人民政府,县人民政府有关部门,各有关单位:

  为规范我县基本医疗保险转诊转院管理,进一步推动分级诊疗工作有序开展,确保医保基金安全,保护参保人员权益,提高医疗质量和水平,经县政府研究,现将《嵩县基本医疗保险转诊转院、异地就诊管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻落实。

  
 

2020年2月7日

 

 嵩县基本医疗保险转诊转院管理办法  (试行)

  为加强我县基本医疗保险就医管理,规范参保人员就医行为,合理引导参保人员有序就医,确保医保基金安全,根据《洛阳市人民政府关于印发<洛阳市分级诊疗工作实施方案>的通知》(洛政办〔2016〕1号)、《关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社〔2016〕18号)、《关于进一步简化基本医疗保险异地经办管理服务事项的通知》(豫社保〔2018〕49号)、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医经办管理服务工作的通知》(豫社保〔2018〕72号),按照分级诊疗有关规定及要求,遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则,结合我县参保人员就医实际情况,制定本办法。

  第一条 参保人员在协议医疗机构就医,有下列情形之一,可以办理转诊转院:

  (一)急危重症,基层医疗机构难以实施救治的病例;

  (二)受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例;

  (三)疾病诊治超出协议医疗机构核准诊疗科目的病例;

  (四)协议医疗机构机构缺少必需的检查、治疗项目和医疗服务设施;

  (五)65岁以上老人、精神疾病患者、5岁以下婴幼儿,在国家级中医重点专科诊疗的优势病种,不受分级诊疗限制。

  (六)其他因病情需要的。

  第二条 实行定点诊疗、基层首诊和分级转诊。医疗救治工作由县域内医疗机构按照功能定位分层级承担。

  1.基层医疗卫生机构:包括一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、门诊部、村卫生室、社区卫生服务站、个体诊所。做好基层首诊,承担常见病、多发病诊疗和疑难危重疾病转诊服务;承接诊断明确、病情稳定慢性病延续服务(康复、护理服务)和健康管理。

  2.县内二级医疗卫生机构及纸房精神病院(以下简称县级转诊转院医院):特指嵩县人民医院、嵩县中医院、嵩县西关骨科医院(限专科)、纸房精神病院(限专科)有转诊转院资格。主要提供基本医疗、急危重症病人抢救和疑难疾病转诊服务;承接基层医疗卫生机构的上转病人以及上级医院下转危重病人稳定期康复治疗服务;负责基层医疗卫生机构的业务指导。

  县级转诊转院医院应建立转诊转院专家组并报县医保局、医保经办机构(县社会保险中心,下同)备案,完善转诊转院流程、健全转诊转院制度,及时为需要转诊转院的病人提供转诊转院服务,不得为县内医疗技术成熟、具备诊治能力的病人转诊转院,否则因此产生的费用由转诊转院医院负担。需转诊的患者,必须由本专业首诊医师填写转诊申请单(严禁跨专业开具转诊单),再由至少两名以上专家组成员会诊签字方可办理转诊转院手续。患者办理转诊转院手续,应由首诊科室负责联系专家组成员会诊,不得额外增加患者及家属负担。转诊转院原则上应在24小时内完成,最长不得超过48小时。转诊转院患者转诊转院后,因病情需要到上一级医疗机构就诊的,可由经治医疗机构转至上一级医疗机构就诊,不需再到县内办理转诊转院手续。

  县级转诊转院医院对诊断明确、治疗后病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者等,应转至下级医疗卫生机构进行治疗、康复和护理。

  县级转诊转院医院对转诊转院资料应专门保存备查,每月5日前向医保经办机构上报转诊转院信息。

  鼓励和引导参保居民到基层首诊,开通转诊患者绿色通道,上级医院对经下级医院转正的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

  第三条 参保人员应首先选择在基层医疗机构就医,在参保地外基层医疗机构住院的,基本医保基金按照参保地相应医疗机构级别标准报销医疗费用;未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

  第四条 参保人员确需到县外医疗机构住院就诊的,须到我县有转诊转院资格的医院(嵩县人民医院、嵩县中医院、嵩县西关骨科医院限专科、纸房精神病院限专科,参保居民可任选一家医院)办理《河南省基本医疗保险转诊单》和电子转诊手续。异地安置退休人员、异地长期居住人员、异地长期工作人员到县外医疗机构住院就诊的,须到县社会保险中心填写《河南省异地就医登记备案表》,办理备案手续。急危重症不能及时办理转诊转院手续的,应在7个工作日内,持就诊医疗机构开具的急诊证明到医保经办机构补办转诊转院手续。因病人病情危急需要急诊向上级转院的,不需要申请专家组会商,经经治医疗机构主管副院长签字即可办理转诊转院手续。

  县级转诊转院医院应设立专线电话,实行24小时不间断服务。转诊备案联系医院科室及电话:县医院转诊转院办公室:0379-66310520;县中医院转诊转院办公室:0379-66327205;县西关骨科医院转诊转院办公室:0379-66327462;纸房精神病院转诊转院办公室:0379-60211687;县基本医保转诊转院备案办公室:0379-63082057。

  第五条 参保人员一般疾病所办理的转诊转院手续限当次有效;恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院需要多次住院治疗的所办转诊转院手续,需定期复诊复治的,可凭治疗方案在当年度内有效。

  第六条 县级转诊转院医院为参保人员办理转诊转院手续时,应当在尊重参保人员选择权的基础上,引导其合理选择就诊医疗机构,原则上须转院至三级以上医院或专科医院。

  第七条 县级转诊转院医院须按规定办理转诊转院手续,填写《嵩县基本医疗保险转诊转院申请表》,做好转诊转院人员的台账登记工作。

  第八条 县医保经办机构负责转诊转院管理工作。县级转诊转院医院要成立转诊转院管理部门,制定相应具体措施,统一协调办理转诊转院工作,加强与县域内医院沟通和联系,保证转诊转院的有序开展。

  第九条 县级转诊转院医院要加强对转诊转院工作的宣传培训力度,使广大医务人员理解、支持并积极参与此项工作,进一步增强工作的主动性和积极性,促进转诊转院的有序开展。

  第十条 县外住院患者在非即时结报医院住院的,办理非即时结报材料报销时,需提供转诊转院手续证明材料;在即时结报医院直接报销的,直报医院需将转诊转院证明附在结报材料一起一并报至医保经办机构。

  第十一条 将转诊转院工作纳入与协议医疗机构年度服务协议管理,县级转诊转院医院需做好转诊患者的审核确认工作,除急诊外,一般常见病、多发病需在基层医疗机构有门诊或住院诊疗记录才可以进行转诊。对不按规定进行转诊、故意虚构转诊记录、造成医保基金损失的,将依法依纪处理。

  第十二条 县内所有医疗机构、医务工作者负责扎实宣传转诊转院和异地就医管理办法,使转诊转院、异地就医政策落到实处。

  第十三条 本办法自2020年5月1日起执行,过去规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  附件:1.《河南省基本医疗保险转诊单》

  2.《河南省异地就医登记备案表》

  附件1

河南省基本医疗保险转诊单

编号:

姓 名   性别   险种 1.职工医保 □
2.城乡居民医保 □
身份证号   社会保障卡号/参保证号  
转出医疗机构名称  
转入医疗机构名称  
病历摘要及转诊原因:







经治医师(限主治医师及以上职称):
年 月 日
患方知情同意签字:


年 月 日
转出定点医院医保办意见:



签章:

转出时间: 年 月 日
联系电话: